El 12 de septiembre de 1993, el Boeing 747-400 F-GITA de Air France que volaba la ruta París-Los Ángeles-Tahití estuvo involucrado en un accidente que fue más que evitable. La cadena de eventos que llevó a que el avión terminara en una laguna es casi increíble. 30 años después, analizamos el accidente para extraer lecciones cruciales.
La aeronave, que operaba con el número de vuelo 072, enfrentó problemas durante su aproximación nocturna a Tahití en la pista 22. En un momento crítico del aterrizaje, el motor número 1 aumentó su potencia al 107%, desactivando los spoilers y los frenos automáticos. La tripulación se vio forzada a usar los inversores de empuje de los motores 2 y 3 para detener el avión, lo que resultó en un despiste.
Causas probables: Falta de comunicación y error de juicio
El accidente fue resultado de una aproximación desestabilizada y una anomalía en el sistema de vuelo automático que activó el modo go-around en el punto de decisión. Esto, junto con un toque de pista largo a una velocidad excesiva y una desviación hacia la derecha, provocó que el avión se saliera de la pista por el lateral.
En el análisis de la aproximación y aterrizaje del vuelo F-GITA, se identificaron varios fallos operativos y de comunicación dentro de la tripulación. La reunión pre-vuelo fue insuficiente, careciendo de una discusión detallada sobre los roles y responsabilidades de cada miembro, lo que resultó en una distribución ineficiente de las tareas durante las fases críticas.
La comunicación entre los pilotos no fue adecuada, en parte debido a problemas de audición del capitán, lo que impidió un intercambio fluido de información crucial. Esto fue exacerbado por el ambiente relajado creado por una temprana autorización de aterrizaje y la visibilidad de la pista desde lejos, lo que podría haber llevado a una menor vigilancia.
Durante los momentos críticos de la aproximación y el aterrizaje, hubo una notable falta de enfoque en los instrumentos que eran vitales para señalar las anomalías en desarrollo. La tripulación se basó principalmente en referencias visuales externas, descuidando la monitorización necesaria de los instrumentos a bordo, los cuales podrían haber indicado el incremento de potencia y la desviación de la velocidad.
Este descuido culminó en una respuesta tardía a las emergencias críticas que surgieron durante el descenso. Además, hubo una aparente falta de preparación para ejecutar una maniobra de go-around, un procedimiento estándar para corregir anomalías de aproximación, indicando un fallo en seguir los procedimientos estipulados.
El incidente resalta la complejidad del proceso de toma de decisiones en las operaciones de vuelo. A pesar de notar la excesiva velocidad, no se tomó la decisión de iniciar una maniobra de go-around, que habría sido la acción prudente bajo las circunstancias.
(28.45) (PF) "La altura de decisión está disminuyendo." (28.49) (PF) "Ok, a la vista." (28.53) (PNF) "Enciendo los faros." (PF) "Por favor." (28.57) (PF) "Estamos un poco altos. La velocidad del motor está aumentando." (28.59) (Sistema de voz) "Quinientos." (29.00) (PNF) "Referencia de empuje V NAV speed." (PF) "Ok, estoy cambiando... cambiando a visual, ¿de acuerdo?" (29.06) (Sistema de voz) "Cuatrocientos." (29.08) (PNF) "Estamos por encima de la senda de planeo." (29.09) (PF) "Sí." (29.11) (PNF) "Cuida la velocidad, vas demasiado rápido." (29.13) (Sistema de voz) "Trescientos." (PNF) "Vamos demasiado rápido." *Reducción de la potencia del motor* (29.16) (PF) "Ciento ochenta nudos. No tengo..." (29.17) (PNF) "¿Qué está pasando?" (29.18) (PF) "Ah sí, porque..." (29.20) (Sistema de voz) "Doscientos." (29.21) (PNF) "Ok, desconecta." (29.24) (Sistema de voz) "Cien." (29.28) (Sistema de voz) "Cincuenta." (29.28) (Sistema de voz) "Cuarenta." (29.29) (Sistema de voz) "Treinta." (29.30) (Sistema de voz) "Veinte." (29.31) (Sistema de voz) "Diez." (29.32) (PNF) "Suave, suave, suave, suave, suave." (29.33) *Aterrizaje (sonido de las ruedas tocando el suelo)* (29.34) (PF) "¡Oh, oh, oh!" (29.35) (PF) "Frenos, frenos!" (29.40) (PNF) "¿Qué está pasando aquí?" (29.42) (PF) "Activa el reversor... No sé, sí, sí." (29.44) (PNF) "Todos los reversores, esperen." (29.47) (PF) "Hay un reversor." *Aumento de la velocidad del motor* (29.48) (PNF) "Acciona el reversor una vez." (29.50) (PF) "Reinicia los reversores." *Disminución de la velocidad del motor* (29.51) (PNF) "Reinicia los reversores." (29.53) (PF) "Reinicia los reversores." (29.54) (PNF) "Ahí, un reversor no se activó." (29.55) *Aumento de la velocidad del motor* (29.57) (PF) "(...) ¿qué está pasando? Ten cuidado, ten cuidado." (29.58) *Disminución de la velocidad del motor* (30.01) (PF) "¡Ay, ay, ay!" (30.04) (PNF) "(...) pero ¿qué está pasando (...)" *Aumento del ruido ambiente similar a salir de la pista* (30.10) (PF) "(...) ¡Oh, oh, oh!" (30.13) (PF) "(...)!" (30.16) * Fin de la grabación*
El análisis sugiere que una atmósfera relajada, posiblemente fomentada por la temprana autorización de aterrizaje y una vista clara de la pista, podría haber contribuido a la complacencia, reduciendo el nivel de alerta necesario durante la fase de aproximación.
Esto se vio aún más agravado por la fatiga potencial y la sobreconfianza derivadas de la experiencia del capitán, que opacaron la necesidad de adherirse a los protocolos de seguridad.
Lecciones aprendidas: La sobreconfianza es la madre de todos los errores
El incidente enfatizó cuán vital es enfatizar la estricta adhesión a los protocolos y mantener líneas de comunicación abiertas. Las tripulaciones deben estar preparadas para ejecutar una maniobra de vuelta en cualquier etapa de la aproximación si surgen anomalías. La formación continua y el énfasis en los protocolos de seguridad son esenciales para mitigar el riesgo de que ocurran eventos similares en el futuro.
Este incidente sirve como un recordatorio de los múltiples factores que influyen en los procesos de toma de decisiones y resultados de las operaciones de vuelo, destacando la necesidad de vigilancia y disposición para adaptarse a circunstancias cambiantes para salvaguardar las operaciones de vuelo.
