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Boeing, el 737 MAX, los pilotos y Messi de líbero

Me van a permitir la analogía futbolera del título, pero es la que -a mi parecer- mejor refleja la situación del MAX hoy por hoy. Vamos por partes. 

Todavía no hay una definición concreta de las investigaciones de los dos accidentes del Boeing 737 MAX, es cierto. La de Lion Air está casi terminada, a la del Ethiopian le falta un poco más. En el medio coexisten diversas vías de investigación, tanto periodísticas como del fabricante y de las autoridades aeronáuticas. Cada una de estas investigaciones tiene sus matices, fuertemente influidos por una máxima: que la culpa la tenga el otro. Así, para la FAA es clave que Boeing haya abusado del poder de cuasi auto-certificación; para las aerolíneas, que Boeing haya omitido información sobre el MAX; para Boeing, que la FAA no descargue su responsabilidad en la empresa. Y también para Boeing, es fundamental que la culpa la tengan aquellos actores que las aerolíneas ponen sobre sus productos. Es decir, que la responsabilidad final recaiga sobre los pilotos. 

El debate está planteado desde siempre, y se exacerbó a partir de los dos accidentes: en una cabina de mando cada vez más automatizada, cuánto influyen los pilotos, su experiencia, su inteligencia y formación en la resolución de una emergencia? En una palabra, cuán débil es el factor humano en la aviación comercial? 

La aviación comercial crece exponencialmente -de forma desordenada y muchas veces con un vértigo peligroso, debemos agregar- y son muchas las aerolíneas y regiones que ven limitado el crecimiento en este factor. La formación de tripulaciones aptas para la aviación comercial se vio obligada a reducir tiempos y formas, eso es enteramente cierto. Sin embargo, debajo de esta afirmación existen mil matices. Y a la sombra de esos matices, existen visiones difíciles de sostener. 

Es cierto que a mayor cantidad de horas de vuelo mayor será la experiencia de un piloto. Es matemática. Pero también es cierto que diez pilotos de 5000 horas cada uno en el mismo tipo de avión responderán de modo distinto ante un evento, sea éste una emergencia o una situación común de vuelo. Existen factores ajenos a la hora de vuelo en sí que harán que la respuesta sea una u otra. Ahora, reconocer que todos somos distintos ante un evento no implica que la formación de uno u otro deba ser juzgada específicamente y por adelantado por esos factores de ambiente. 

En ese sentido va el lamentable artículo que escribió William Langewiesche en el New York Times, llamado «What Really Brought Down the Boeing 737 MAX?»

 

Recomiendo leerlo en su versión original, por dos razones básicas: La primera, pese a que no coincido con lo que Langewiesche opina, es que está maravillosamente escrito. La segunda, la traducción infame que hizo Infobae de esa nota es un insulto absoluto y categórico a la inteligencia.

https://www.infobae.com/america/the-new-york-times/2019/09/22/que-fue-lo-que-realmente-derribo-al-boeing-737-max/

De hecho fue tan mala que tuvieron que corregirla, ya que modificaba el sentido del artículo original. Airmanship no es lo mismo que Airworthiness. Hubo que explicárselos. La primera versión de esa nota fue levantada por un blog, (clasab-aviation) en la que se conservan los errores de la primera versión. 

¿Qué fue lo que realmente derribó al Boeing 737 Max?

Volvamos al artículo. Langewiesche habla de «Airmanship» -lo que Infobae tradujo como «aeronavegabilidad», un concepto que él mismo considera anacrónico pero de consideración en este caso. Definamos airmanship como esa cualidad innata de los pilotos de reconocer y enfrentar situaciones de emergencia con un nivel casi místico, supraterrenal, intransferible. Ese instante de iluminación mental que le permitió a Sully ser Sully. Esa gambeta más que le dieron años y años de volar planeadores, luego cazas de combate y finalmente aviones comerciales. Ese segundo que tiene Messi para picarla cuando sale el arquero, mientras cualquier mortal revolea el puntinazo y que sea lo que Dios quiera. Eso, para Langewiesche, es airmanship. 

Y ante este concepto, no importa que haya habido fallas sistémicas en el proceso de diseño y certificación del MAX. Dice en el artículo que la «reticencia» de Boeing a señalar a Lion Air como culpable del accidente permitió que se cree una «narrativa» en la que Boeing desarrolló un sistema para eludir a las autoridades regulatorias; una historia en la que el MCAS es el culpable inexcusable de los accidentes y que los pilotos estuvieron sobrepasados por las fallas múltiples de un sistema que no les permitió encontrar una solución a tiempo. En síntesis, Langewiesche dice que la visión que pone a Boeing en el centro de la escena es un invento. Va un poquito más allá con una frase que indigna:

«Although Boeing’s designers were aware of timetables and competitive pressures, the mistakes they made were honest ones, or stupid ones, or maybe careless ones, but not a result of an intentional sacrifice of safety for gain. » 

«Aunque los diseñadores de Boeing estaban conscientes de fechas de entrega y presiones de competencia, los errores que cometieron fueron honestos, o estúpidos, o quizás descuidados, pero no fueron el resultado de un sacrificio intencional de la seguridad por la ganancia.»

Langewiesche afirma que se mataron porque a estas tripulaciones les faltó airmanship. Y que si hay un lugar en el mundo en el que se complica encontrar tal cosa es Indonesia. 

Dice abiertamente que el entrenamiento y formación de pilotos en Indonesia y en otras partes del mundo es deficiente en todos los niveles: desde centros de formación que crean «checklist children» sin mayor capacidad de discernimiento, regulaciones que no envejecen bien y se vuelven irrelevantes en la comparación con lo que pasa en la realidad del día a día, la corrupción de las autoridades reguladoras, la presión sobre mecánicos, despachantes y tripulaciones de mantener en el aire aviones inseguros, fatiga y bajos salarios, inversionistas que ven a la aviación comercial como una oportunidad magnífica de hacer negocios y, finalmente, la búsqueda incansable de los fabricantes de venderle aviones a cualquiera sin absolutamente ningún control. 

Estoy de acuerdo en muchísimos de sus puntos, pero hay un tema: esto que se plantea como propio de regiones periféricas ocurre a nivel global, sólo que hablar de Ryanair en Europa genera irritaciones en amigos o clientes. Sí, hay un problema sistémico, pero excede a los límites de las regiones a las que alude. Es mucho mayor en estas zonas? Seguro, absolutamente, y es palpable en la cantidad de accidentes -y mucho más en la cantidad de incidentes donde intervino un factor divino para que no termine en tragedia. Existe un sistema aerocomercial contemporáneo que tenga el culo limpio? Creo fervientemente que no. Entonces, si planteamos la cuestión bajo estas premisas y desde un enfoque Norteamericano-Eurocentrista, estamos dejando afuera la posibilidad de una solución sistémica. 

 Langewiesche dice que la culpa es de uno por buscar una respuesta simple a los accidentes asignándole responsabilidad a un «sistema pobremente implementado». Pero claro, cae en la trampa de darnos una respuesta simple que le gusta más diciendo que la culpa es de los pilotos que no supieron lidiar con lo que pasaba en la cabina. La falta de airmanship, como causa y consecuencia de todo. 

Todas las veces que hablemos de accidentes me encontrarán diciendo lo mismo: los accidentes son multicausales, y está bien que así sea. Diseñamos entre todos un sistema que tiene -casi siempre- suficientes controles como para detectar un potencial desastre antes de que ocurra. Y sin embargo, las cosas pasan. Langewiesche plantea que las camadas y camadas de pilotos que hoy se incorporan a la línea de vuelo carecen de ese qué se yo que tenían los pilotos de antes. Eso que hace la diferencia en el momento que más se necesita. 

Creo que hay un error clave en el concepto. Pretender que todo aquél que se sienta en una cabina tenga las mismas capacidades que el mejor piloto es una aspiración hermosa, pero impracticable. En la aviación comercial hubo un Sully, y hay varios más -potenciales o ya forjados por la tremenda experiencia de la supervivencia- volando rutas todos los días, en todas las regiones. Pero en los últimos 40 años la aviación dejó de ser una cuestión de héroes y dioses con cuatro tiras para ser un sistema que tiene un estándar de seguridad que se perfecciona todo el tiempo a partir de la formación de pilotos, controladores, mecánicos, operarios de plataforma y mil actores más que hacen que volar sea cada día un poco más seguro. Tiene fallas? Sí, mil. Y mañana trataremos de que tenga 999. Y pasado 998. 

No se puede juzgar a una tripulación por no hacer lo que un experto aviador que rebalsa airmanship haría. Si tengo a Messi en el equipo, tengo que crear un sistema que le permita aprovechar sus capacidades dentro del máximo que la coyuntura permita. Si lo pongo de líbero y le pido que se pase a ocho jugadores después de correr ochenta metros para picársela a la salida del arquero, el sistema que le construí para que juegue está mal. Y si de pronto no hace goles, no será tanta culpa de Messi. Y si hace uno, será un genio y el mejor de todos los tiempos. Pero no quita que esté mal el planteo. 

Del mismo modo, si a cualquier piloto lo pongo en una situación en la que tiene un sistema que no conoce bajándole la nariz cada cinco segundos mientras suenan decenas de alarmas que no guardan relación con una situación conocida, y al mismo tiempo le pido que siga un checklist que no resolverá el problema de fondo, todo porque años atrás en la certificación se prefirió omitir el grado de intervención del sistema que nadie conocía para que no implique una certificación distinta del modelo y por tanto un entrenamiento aparte, la culpa no será enteramente del piloto y su falta de airmanship. Que pudo haberlo salvado, sí, si la hubiera tenido. Pero el error es de un sistema que lo pone en una situación irresoluble, esperando el milagro. 

Seguramente el MAX volverá al vuelo pronto, y será uno de los aviones más seguros de la historia, ya que se espera una revisión exhaustiva y múltiple de varias agencias reguladoras a nivel global. Esperemos que esta situación implique revisiones profundas de la información que se le da a una tripulación y que se piense en simplificar la presentación de esa información para facilitar la toma de decisiones. Para que, contrario a lo que piensa Langewiesche, no sea la heroica y mística presencia de un aura de airmanship lo que te salve, sino un sistema que te ayude a discernir a partir de la información que tenés. 

Como debe ser siempre.

 

 

Pablo Díaz (diazpez)
Pablo Díaz (diazpez)
Director Editorial de Aviacionline. Ante todo, data-driven.

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6 COMENTARIOS

  1. Es el primer artículo relacionado al tema que leo por completo y no lo dejo a la mitad. Excelente análisis.

    • Buen artículo, otra puntualización…..de esas 5000 horas que citas al principio…. Cuántas son de vuelo realmente volado?, El avión se pilota ya casi como una computadora…. pero cuando cae… Cae como avión.
      En mi opinión…hay responsabilidad de faa y Boeing principalmente, ya que por sacar un producto antes que la competencia, en vez de diseñar algo nuevo, hicieron de un buen diseño, un engendro parchado con software. Dónde se ha visto eso.
      Es como el caso del Cirrus, que como no salía de barrena… Hala ! Paracaídas balístico

  2. Impecable como siempre Pablo, un poco de luz ante tanto medio cazadores de clicks. Generas dudas en tus lectores y eso es fantástico.

  3. «…Tiene fallas? Sí, mil. Y mañana trataremos de que tenga 999. Y pasado 998…» no existe el riesgo cero, si quisiéramos riesgo cero dejaríamos de volar, lo vamos a hacer? No, existe un sistema para mitigar los riesgos al mínimo posible, pero si, tiene fallas, pero se trabaja día a día para mitigarlas.

    Excelente nota.

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